/10.1016/j.jns.2023.120691
01
(相关资料图)
介绍
低级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的预后很差，入院时临床状况不佳可能进一步加剧SAH的继发性损伤，因此它需要更多地依赖辅助监测工具，例如经颅多普勒和间歇性血管造影，而这些工具可能不够准确或及时。使用压力反应指数(PRx)评估脑自动调节已被用于预测严重创伤性脑损伤的神经预后，然而，利用PRx进行神经预后预测在SAH中的作用尚不清楚，既往研究中临床结果与住院期间观察到的平均PRx值之间的关联出现了矛盾的结果。
在本研究中，回顾性评估了16名接受持续颅内压(ICP)监测的低级别SAH患者，每天监测他们的PRx值，为好和差结果组创建逻辑回归模型，并评估这些模型的时间趋势，评估PRx监测对神经预后的效用和局限性。
02
方法
对2020年8月至2022年7月在一家三级医院SAH患者前瞻性收集的数据进行回顾性分析。所有患者入院时均为低级别SAH（Hunt Hess评分4或5）或住院期间恶化为昏迷（GCS<8）的Hunt Hess 3分患者。一旦患者接近昏迷，无论是在入院时还是由于住院期间临床进一步恶化，放置连续ICP监视器。如有必要，开始增加镇静剂量和高渗治疗以维持ICP目标<20mmHg。一旦达到最低限度的临床检查发现（对疼痛刺激的局部退缩），就停止使用ICP监测。
根据90天改良Rankin评分(mRS)（0–4与5–6）和出院去向（回家或康复机构与护理机构或死亡），将结果分为“好”或“差”。90天的mRS评分由神经外科门诊就诊或由经验丰富的神经重症医师(JJC)使用住院和门诊记录推断。
PRx监测在ICP探头和动脉导管放置后启动，以1分钟的间隔连续测量，每24小时评估一次。既往研究表明，严重创伤性脑损伤和SAH患者的PRx死亡阈值和预后不良阈值分别为>0.25和>0.2。
03
结果
16名患者的人口统计和临床结果数据显示在表1中。好和差结果组各8人。发现良好结果组的患者更年轻（43岁对58岁，p=0.03）并且平均PRx值较低（0.16对0.47，p<0.001）。两组间没有其他显著差异。
表1
由于需要较差的Hun tHess评分或显著的临床恶化作为标准，探头放置和连续PRx监测的启动在患者中是异质的（图1）。除了11号患者自发作日期起第7天入院，第8天放置探头，其他所有住院均发生在发作时间的1天内。
图1
每位患有低级别动脉瘤性SAH患者的PRx监测的时间跨度和天数。灰色阴影区域表示PRx监测数据缺失的时间段。
良好和不良结果组的平均PRx轨迹显示PRx在第8天左右出现差异。此时，不良结果组的平均PRx轨迹升至0.5以上，良好结果组的平均PRx轨迹大幅下降低于0.25（图2）。
图2
灰色阴影描绘了平均曲线估计的近似标准误差带。
通过惩罚逻辑回归模型进行的敏感性和特异性分析也显示随着时间的推移敏感性和特异性有所提高（图3）。当以100%的特异性为目标（即没有好的结果被错误分类为不良结果）时，从第16天开始就可以达到预测不良结果的足够敏感性（≥60%）。然而，当特异性放宽到≥88%，预测不良结果的敏感性从第12-14天开始持续增加到>70%。75%特异性的最大敏感性出现在第17天。使用≥88%的靶向特异性，预测第14天良好结果的敏感性为72%。
图3
≥75%、≥88%、100%的靶向特异性和相应的敏感性用于预测不良级别蛛网膜下腔出血队列中每一天的不良结果。当使用特异性≥88%的限制时，13-14天后的敏感性始终>70%。当使用≥100%特异性的限制时，第17天后敏感性始终>60%。
AUC-ROC曲线始终显示AUC>0.91从第12天开始，最大AUC-ROC在第18天为0.98（补充图2）。
补充图2
04
讨论
在本文中，强调了两个时间点。首先，观察到发作后第8天似乎是PRx轨迹在结果好的和差的人中出现分歧的第一个时间点。其次，我们观察到用于预测不良结果的敏感性和AUC-ROC似乎在发作后第12-14天最佳。
通常，发病最初和随后的临床检查被认为是临床结果的唯一最佳预测因素。然而，在发作后12-14天，严重SAH患者通常仍有间歇性或持续性ICP升高，仍处于镇静状态，并且可能仍处于昏迷状态。影像学也常无法发现有助于指导预后的结构性损伤。因此，任何证明早期神经预后的潜在工具都将成为研究热点。
迄今为止，PRx及其在神经预后中的效用，仅有在住院期间划定的时间段内记录的平均值的研究。这可能导致SAH中PRx监测和神经预后之间的相关性不明确，有时甚至相互矛盾。（如Gaasch等在2018年的研究与Rasulo等在2012年的研究发现高PRx与SAH患者不良预后有关，而Eide等在2012年的研究与Barth等在2010年的研究认为两者没有相关性。）在单变量分析中，在低级别SAH组中，本研究发现临床结果不佳的患者具有显著更高的平均PRx值。
然而，使用住院期间平均PRx值的临床效用是有限的，因为这是一个回顾性值，可能会因急性情况下神经预后的不可预测性而降低。此外，虽然PRx通常被视为静态变量，但研究表明，在SAH中，PRx实际上可能是一个动态变量，具有复杂的双峰模式，发生在发病时和发病后第7-10天，这分别可能与动脉瘤破裂和亚急性血管痉挛有关。作为平均回顾性值，PRx的预测能力也可以通过对清醒患者的长时间监测来简单地操纵，这可能会提高平均PRx值。延长PRx监测时间相当于等待临床恢复，并否定其作为早期结果预测指标的潜在作用。
本文试图通过计算PRx疗效的阈值时间点来设计一种更新颖、临床相关的方法来评估SAH神经预后。通过创建逻辑回归模型，发现了两个相关的观察结果。首先，在SAH发作后第8天，在低级别SAH队列中，PRx的良好和不良结果轨迹出现分歧（图2）。有趣的是，这种好坏结果之间的二分法与血管造影血管痉挛无关（表1）。这意味着对于严重迟钝、分级较差的SAH患者，可能需要至少持续至第8天的PRx监测，以区分良好和不良的结果轨迹。
其次，更长的PRx监测可以提高预测能力。然而，在第12-14天后，通过延长监测时间造成的敏感性提高似乎可以忽略不计（图3）。由于所有患者都是低级别SAH患者或因相关的扩张性肿块病变（远端动脉瘤破裂引起的脑出血）或因血管痉挛而出现亚急性临床恶化的患者，因此通常基于第12-14天的临床检查或放射学数据进行神经预后预测通常为时过早。
本文针对这些低级别SAH患者的积极治疗方法和结果与最近的研究一致。除了两名表现迟钝的患者（Hunt Hess 3，患者6和10）外，但当他们出现严重的血管痉挛时恶化为昏迷（这时启动了PRx监测），所有患者的分级都很差（Hunt Hess 4–5)。虽然仍然有50%的高死亡率，但其他50%的预后非常好，8名患者中有7名在90天时达到mRS 0-3，并且所有“良好结果”患者都被认为适合回家或康复机构。
1. 样本量小，不能进行多变量分析。
2. 研究为回顾性，容易出现错误和偏倚。
3. 没有从开始到结束的标准化评估期，持续的ICP监测仅在入院时临床状态不佳或随后出现昏迷时才开始。
4. 存在这样的风险，即通过持续评估PRx，可能通过医源性地以CPPopt为目标来操纵结果。
5. 通过mRS（0-4对5-6）而不是更传统的mRS（0-2对3-6）将好结果和差结果二分，可能扭曲了结果。
许多局限性在很大程度上还与对SAH和其他具有复杂病理生理学的神经损伤中的脑自动调节的不完全理解有关。缺乏量化PRx计算方式的既定规则，特别是作为大脑自动调节的替代指标。
05
结论
使用低级别SAH的PRx趋势进行早期神经预测可能在发作后第8天开始变得明显，并在发作后第12-14天达到足够的敏感性。需要进一步研究来评估该模型是否适用于较大的低级别SAH人群，或者是否可以扩展到临床检查有限的其他复杂的严重神经损伤。
邓新雨
复旦大学附属华山医院在读八年制学生，导师胡锦教授。
